復職支援プランの確認シート

復職支援プランの確認シートは、復帰日、担当業務、勤務時間、相談先、見直し時期を担当者間で確かめるための記録例です。以下の項目を社内の文書に転記し、本人の状態と職場の事情に合わせて調整してください。

このシートだけで復職の可否を判定するものではありません。主治医や産業医等の医学的な意見と、企業の就業規則・受け入れ体制を確認したうえで使用します。

最初に記録する基本事項

項目	記録する内容
対象者と所属	氏名または社内管理番号、所属、担当者。広く共有する資料には必要な情報だけを記載する。
作成日と版	作成日、更新日、変更した箇所と確認者を記録する。
復帰予定	復帰日、勤務場所、当日の連絡先。未確定の項目は予定と明記する。
確認した情報	本人の意向、必要な医師の意見、職務情報を確認した日と担当者。診療内容の詳細は別管理とする。

業務と勤務時間の確認シート

確認する項目	担当者が整理すること
担当業務	実際の作業、業務量、締切、対人調整、判断や責任の範囲。単に「軽作業」と書かない。
勤務時間と休憩	始業・終業、休憩の取り方、通勤を含めて相談が必要な事項。
追加の負荷	残業、出張、夜勤、運転などをどう扱うか。医師の意見と職務上の条件を照合する。
業務の分担	誰が指示し、どの業務を他の担当者が引き受けるか。
配慮の期間	開始日と次の確認日。期間が来たら自動的に解除する運用にせず、状況を確認する。

例えば、勤務時間を短くしても業務量が変わらなければ、負担が集中することがあります。そのため、時間と仕事内容を別々に確認し、実施できる業務分担まで決めておきます。

相談先と情報共有の確認シート

• 本人からの相談窓口：連絡先、連絡しやすい時間帯、担当不在時の窓口。
• 上司が実施すること：業務量の調整、指示の窓口、日常の勤務状況の確認。
• 人事が実施すること：勤務制度の手続き、面談日程、担当者間の連絡。
• 産業医等への相談：再相談する場面と、必要な情報を渡す方法。
• 共有する範囲：就業上の配慮を伝える相手。詳しい健康情報は必要な範囲に限定する。

同僚へ説明する場合は、本人の意向も確認しながら業務に必要な内容を整理します。また、配慮を実施する担当者の役割と、詳しい診療情報を知る必要性は分けて考えます。

見直しの記録例

記録欄	記入の視点
確認日と参加者	本人、上司、人事など、誰が何を確認したか。
予定と実際	予定した勤務と実際の業務量・勤務時間の差。確認できた事実と感想を分ける。
困っていること	本人が相談している負担と、職場で調整が必要なこと。
変更内容	続ける配慮、変更する業務、医師への再相談の必要性。
次の確認	次回の確認日、担当者、連絡方法。

計画を変更した場合は、古い版との違いを残します。例えば、業務が増えた理由と確認日を記録すると、次の担当者も支援の経過を把握しやすくなります。

使う前の確認事項

社内の復職手順と矛盾がないか、本人への説明ができているか、実施する上司が理解しているかを確認してください。必要な医師の意見がそろっていない場合は、様式だけを先に完成させて判断を進めないようにします。

職場復帰支援の全体の流れ ／ 面談前に準備する資料 ／ 実務ガイド一覧

参考：厚生労働省 職場復帰支援の手引き。本ページの表は当事務所が実務の整理用に作成した記録例であり、公的な指定様式ではありません。

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